各县（市、区）医疗保障局，市城乡一体化示范区人力资源和社会保障局，局属各单位，各参保单位，有关定点医疗机构：

　　根据《关于优化省直职工部分门诊慢性病病种申报及鉴定流程的通知》（豫医保中心〔2021〕3号）和《关于进一步完善省直基本医疗保险门诊慢性病申报及鉴定流程的通知》（豫医保中心〔2021〕35号）文件精神，为进一步规范和完善我市门诊慢性病管理工作，现就我市基本医疗保险门诊慢性病申报及鉴定的有关问题通知如下：

　　一、申报

　　门诊慢性病定点医疗机构由各级医保经办机构从乡级及以上医保定点医疗机构中选择确定，并主动向社会公开。参保人员可按照就近、方便的原则，自主选择一家具有申报病种诊疗资格的基本医疗保险门诊慢性病定点医疗机构（附件1）作为本人门诊慢性病申报和诊疗定点医疗机构（以下简称就诊医院），参保人员只能选择我市门诊慢性病病种范围内的一种待遇享受。就诊医院原则上一年内不予变更。因特殊原因确需变更就诊医院的，由本人或代办人持社会保障卡或有效身份证件到参保地医保经办机构办理变更手续。

　　（一）日常申报

　　恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植抗排异治疗、冠心病支架植入术后、陈旧性心梗搭桥术、精神分裂症、抑郁症、Ⅱ期高血压病、冠心病（非隐匿型）、糖尿病并发症、脑血管后遗症、陈旧性心梗、慢性阻塞性肺气肿、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎或肝硬化、支气管哮喘、结核病、股骨头无菌性坏死、强直性脊柱炎、帕金森综合症、慢性肾炎、肾病综合征、系统性红斑狼疮、癫痫病、小儿脑瘫、原发性血小板减少性紫癜、进行性肌肉萎缩症、重症肌无力、干燥综合症、心脏瓣膜置换术后、慢性肺原性心脏病等30个病种为日常申报病种。

　　（二）异地安置人员申报

　　已办理异地安置手续的参保人员申报门诊慢性病，由本人或代办人到门诊慢性病定点医疗机构申报。

　　（三）申报材料

　　1.参保人员本人或委托人应携带与申报病种相关的二级及以上医疗机构近一年住院病历和检查化验单（加盖医院病案复印专用章）。

　　2.参保人员需将申报材料放入档案袋，并在档案袋封面注明申请人姓名、身份证号、单位名称、申报病种、联系人手机号码。

　　3.就诊医院医保科（办）负责受理参保人员提供的门诊慢性病申报材料，对不符合要求的可不予受理，并告知原因。

　　二、鉴定程序

　　1.日常申报。参保人员（含异地安置参保人员，下同）根据申报病种，选择1家定点医疗机构作为门诊慢性病申报和诊疗定点医疗机构（以下简称就诊医院）随时申报。申报时，参保人员本人或委托人应携带与申报病种相关的病历和检查化验单（加盖医院病案复印专用章）等资料，并在就诊医院医保科（办）领取《河南省医疗保障门诊慢性病鉴定表（商丘）》（见附件2）。

　　2.鉴定。由鉴定专家（相关专业副主任医师及以上职称医师）参照鉴定标准（见附件3），对参保人员申报病种的病情进行鉴定，凡符合鉴定标准的填写《河南省医疗保障门诊慢性病鉴定表（商丘）》。“病情摘要”栏须详细写明参保人员所提供病历的医疗机构名称，出院时间，病案号，符合申报病种鉴定标准的相关症状、体征、检查检验结果等内容，与申报病种诊断及鉴定无关内容不需填写，填写完成后专家签名确认，并将《河南省医疗保障门诊慢性病鉴定表（商丘）》交就诊医院医保科（办）盖章留存。申报资料无相应诊断或达不到鉴定标准的可不予受理，并告知原因，做好相关解释工作。

　　3.备案。就诊医院将当月鉴定通过的参保人员填写《商丘市门诊慢性病每月鉴定汇总表》（见附件4）及《河南省医疗保障门诊慢性病鉴定表（商丘）》复印件于次月5日前报送至参保地经办机构，参保地经办机构于5个工作日内录入系统，参保人员从录入系统当月开始享受门诊慢性病待遇。

　　4.资料管理。就诊医院要确定专门科室负责资料管理工作。参保人员的申报资料和《河南省医疗保障门诊慢性病鉴定表（商丘）》原件由就诊医院按申报病种以纸质或电子档形式整理归集，以备抽检核查。纸质归档申报资料要求一人一病种一档案，在每个档案袋醒目位置注明参保人员姓名、申请病种、联系人及联系方式;电子归档申报资料要求一人一病种一文档，每个文档注明参保人员姓名、申请病种、联系人及联系方式。申报资料是参保人员享受慢性病待遇的重要依据，是各级审计的重点内容，应妥善保存。

　　三、费用结算

　　门诊慢性病病种实行限额管理，医疗费用限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹支付范围。门诊慢性病医疗费用，不设起付标准，城镇职工按甲类90%、乙类80%，城乡居民按甲类80%、乙类70％的比例由统筹基金限额支付。属于统筹基金支付的费用，由医疗保险经办机构按月与定点医疗机构直接结算；属于个人自付的费用，由个人与定点医疗机构结算；暂不具备结算条件的定点医疗机构，门诊费用先由本人垫付，发生的符合规定的门诊费用报送至参保地经办机构按有关规定从医疗保险统筹基金中支付。

　　异地安置参保人员在安置地享受门诊慢性病待遇不能直接结算的，由本人先行垫付医疗费用，于每年的3月、6月、9月、12月持门诊发票、医疗费用清单、处方及社会保障卡复印件到参保地医保经办机构窗口办理报销手续。

　　四、诊疗方案和用药范围

　　参保人员门诊慢性病就医执行现行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准（以下简称“三个目录”）等省、市有关“三个目录”的政策规定。符合以上规定的医疗费用由医保统筹基金按规定支付。

　　门诊慢性病实行专病专治、专病专药，即参保人员发生的符合上述病种的门诊检查、治疗和药品费用以及恶性肿瘤、异体器官移植术后抗排异治疗外转到手术医疗机构或首次确诊医疗机构门诊检查、治疗费用，纳入门诊慢性病基金支付范围。

　　五、其他事项

　　（一）门诊慢性病病种实行“长处方”管理，责任医师根据患者慢性病特点及诊疗需要，对符合条件的患者可开具最长不超过三个月的药量，原则上实行月份顺延带药，过月不补。就诊医院开具长处方，应鼓励优先选择国家医保目录药品、国家组织集中采购中选药品以及国家基本药物。不得以医保费用总额控制及药事委员会鉴定等为由，影响药品的合理使用和供应保障。

　　原则上应由参保人员本人自行到定点医疗机构取药。确因特殊原因，无法自行取药的，代取药人需提供身份证复印件及联系方式在定点医疗机构医保科备案后方可代为取药。

　　（二）存在以下几种情形的，统筹基金不予支付：

　　1.非其选定的门诊慢性病定点医疗机构所发生的门诊费用;

　　2.使用与申报病种无关的药品及诊疗项目;

　　3.超出《基本医疗保险药品目录》的药品费用;

　　4.不符合药品使用规范超剂量用药所产生的费用;

　　5.其他不予支付的费用。

　　（三）门诊慢性病待遇资格的有效期为两年，有效期满需要继续享受的应按规定参加复审，经复审符合鉴定标准的，可继续享受门诊慢性病待遇，待遇资格有效期仍为两年。恶性肿瘤的有效期自确诊之日起计算，累计五年，超过五年不再享受门诊慢性病待遇，但五年有效期满，复发或转移的，可以按新申报规定重新申报，符合鉴定标准的，从确诊复发或转移之日起计算，有效期仍为五年。门诊慢性病定点医疗机构每年年底组织一次年审。

　　（四）就诊医院应成立门诊慢性病鉴定专家组，应严格遵循鉴定工作程序化、鉴定程序规范化、鉴定专家权威化、鉴定依据标准化的原则，坚持“两公开、两禁止”，即公开鉴定程序、公开鉴定标准、严禁暗箱操作、严禁违规违纪，确保鉴定结果的真实性、客观性。

　　定点医疗机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，坚持以病人为中心，规范诊疗，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费。参保地医保经办机构按照《商丘市基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准》组织复查工作，并对鉴定通过人员的就诊及治疗情况进行定期或不定期抽查。

　　（五）就诊医院要指定专人负责门诊慢性病办理等工作，积极向参保人员做好相关政策的宣传解释工作。参保单位要将本通知精神及时告知本单位参保人员。工作中遇到问题，要及时与参保地医保经办机构沟通。

　　（六）本通知自2022年10月1日起执行。原门诊慢性病政策与本通知不一致的，以本通知为准。国家、省政策另有规定的，从其规定。本通知未尽事项，由市医疗保障局负责解释。